Pendaftaran Pelayanan Khusus Inklusi dan Kelompok Rentan
*Halaman ini khusus untuk pelayanan bagi pengguna Inklusi dan Kelompok Rentan
Nama Lengkap
Layanan yang diajukan
Tanggal Kedatangan
Jenis Kelamin
Laki-Laki
Perempuan
Alamat
Nomor Whatsapp
Kebutuhan Tuna Netra
Kebutuhan Tuna Rungu
Kebutuhan Tuna Wicara
Kebutuhan Tuna Daksa
Kelompok Rentan Lainnya
Catatan Kebutuhan
Untuk memudahkan petugas kami dalam memberikan layanan, mohon bapak/ibu untuk bisa mengisi pertanyaan-pertanyaan dibawah ini?
1. Apakah Anda mengalami kesulitan melihat, meskipun memakai kacamata?
Ya
Tidak
2. Apakah Anda mengalami kesulitan mendengar, meskipun menggunakan alat bantu dengar?
Ya
Tidak
3. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan atau menaiki tangga?
Ya
Tidak
4. Apakah Anda mengalami kesulitan mengingat atau berkonsentrasi?
Ya
Tidak
5. Apakah Anda mengalami kesulitan dengan perawatan diri seperti membersihkan seluruh tubuh atau berpakaian?
Ya
Tidak
6. Apakah Anda mengalami kesulitan berkomunikasi, misalnya memahami atau dimengerti?
Ya
Tidak
Daftar